様 式 第 ２ 号 （ 第 ４ 条 関 係 ）
養
育
医
療
意
見
書
性 別 男 ・ 女
ふ り が な 氏 名
第 子
生 年
月 日 年 月 日
出 生 時 体 重 ｇ
居 住 地
電 話 在 胎 週 数
（ 単 胎 / 双 胎 （ 胎 ） ） 週 １ 一 般 状 態 （ １ ） 運 動 不 安 ・ け い れ ん
（ ２ ） 運 動 が 異 常 に 少 な い ２ 体 温 （ １ ） 摂 氏 ３ ４ 度 以 下
呼 吸 器 ３
循 環 器
（ １ ） 強 度 の チ ア ノ ー ゼ 持 続 （ ２ ） チ ア ノ ー ゼ 発 作 を 繰 り 返 す
（ ３ ） 呼 吸 数 が 毎 分 ５ ０ 以 上 で 増 加 傾 向 （ ４ ） 呼 吸 数 が 毎 分 ３ ０ 以 下
（ ５ ） 出 血 傾 向 が 強 い
４ 消 化 器
（ １ ） 生 後 ２ ４ 時 間 以 上 排 便 が な い （ ２ ） 生 後 ４ ８ 時 間 以 上 嘔 吐 が 持 続 （ ３ ） 血 性 吐 物 ・ 血 性 便 が あ る
５ 黄 疸 （ １ ） 生 後 数 時 間 以 内 に 発 生 （ ２ ） 異 常 に 強 い 症
状
の
概
要
そ の 他 の 所 見 （ 合 併 症 の 有 無 等 ） 診 療 予 定
期 間 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で
現 在 受 け て い る 医 療
保 育 器 の 使 用 酸 素 吸 入 経 管 栄 養 持 続 静 脈 内 注 射
そ の 他 の 医 療 症 状 の
経 過
上 記 の と お り 診 断 し ま す 。
年 月 日
医 療 機 関 の 名 称 及 び 所 在 地
